我院微创脊柱外科张国山主任于近期在多科室全力合作下成功开展一例胸椎11恶性肿瘤前路开胸病椎切除术。患者杨xx,女,42岁,2个月前做家务时摔倒,感左下腹疼痛,持续性,烧灼样锐痛,同时伴左下腹麻木,无腹泻、恶心、呕吐,无呕血、黑便,无发热、乏力、盗汗,大便干燥,3-4天一次,小便失禁。曾于当地医院CT检查发现胸11椎体骨质破坏,考虑胸椎结核,给予抗痨、止痛治疗无好转。查体:左下腹压痛,无反跳痛及肌紧张,左侧腹股沟与脐之间皮肤感觉减退,脊柱外观无畸形,胸11椎体棘突及椎旁压痛,不向下肢放射,胸腰部因疼痛活动受限,四肢肌力、肌张力、皮肤感觉正常,左侧腹壁反射减弱,双侧膝、跟腱反射减弱。当地医院胸椎CT示:胸11椎体及左侧椎弓根虫蚀样骨质破坏,左侧椎旁软组织影增大。既往“甲状腺肿”病史5年,“高血压”病史3年初步诊断:1.胸椎11占位病变伴不全瘫 截瘫指数4(感觉1运动2括约肌1)2.结节性甲状腺肿3.高血压病入院后检查血糖高,肺部感染,经呼吸科、内分泌科会诊,给予相应处理,为明确诊断,行强化MRI 考虑肿瘤,肿瘤侵及胸11椎体、左侧椎弓根及椎管三分之二,脊髓受压,只占椎管三分之一,椎旁均为肿瘤组织,并且肿瘤侵及部位强化明显,表明为富血性肿瘤,为减少术中出血,请介入科在局麻下行瘤体血管栓塞术。于栓塞后3天张国山副主任在全麻下经开胸切除肿瘤,切除范围大,包括肿瘤侵及的所有组织:胸11椎体、左侧椎弓根、椎管内瘤体、椎旁瘤体,切除后用钛网骨水泥代替椎体置换内固定。总用时8个小时,手术共用时5小时。术中出血2500ml,病理诊断:纤维肉瘤。术后患者小便失禁恢复,疼痛缓解(术前需每日肌注强痛定及口服曲马多缓释片维持),术后恢复行走。目前回当地医院进行化疗。衷心感谢介入科、麻醉科、重症ICU、肿瘤科、内分泌科、呼吸科的全力支持!微创脊柱外科张国山。网址:zhangguoshan.haodf.com。
患者周某,女,38岁。因间断腰部疼痛1年,右下肢疼痛麻木12天入院。患者源于入院前1年因劳累后出现腰部疼痛,活动受限。于当地省中医院住院治疗,确诊为“腰椎间盘突出”,给予“活血化瘀,行气止痛,营养神经”等药物治疗,病情好转,后出院。12天前患者因受凉后症状复发,较以前加重并伴右下肢疼痛麻木,急诊就诊于当地省中医院,同样方案治疗,无明显效果,来我院门诊查MRI:L45椎间盘脱出,脱出物向椎管右侧后上达腰4椎体上缘。L5S1椎间盘自左后突出。入院诊断腰椎间盘突出(L45 L5S1)。入院后经椎间孔镜下摘除术治疗好转,术中摘除约05*1*3 ㎝ 大小间盘1块,约0.5*0.5*1.5㎝大小间盘2块。术后患者症状消失,住院4天出院,目前患者恢复良好,腰部疼痛、右下肢疼痛麻木症状消失。
颈肩腰腿痛是常见病、多发病,其病因复杂,治疗有一定的难度。颈肩腰腿痛的病人有一部分通过积极预防是可以避免的。因此以预防为主,降低发病率,才能达到减少病人痛苦、巩固治疗效果的目的。一、姿态和体位 站立位时腰部前凸加大,加重了腰椎关节和椎间盘的压力,故长时间站立就会引起腰痛。预防:1、如果在站立过程中能使双侧膝关节轮流保持轻度屈曲位,则可减少腰椎前凸。2、收腹挺胸,两肩放松,两眼平视,头肩膝髋踝在一条直线上,保持腰椎轻度前凸。 高跟鞋会加大骨盆前倾,增加腰部的劳损。预防:长期穿高跟鞋的患者最好经常在卧位时将双膝抱于胸前,或经常行下蹲双手抱膝,预防腰痛的发生。卧位时以侧卧最佳,保持髋、膝关节屈曲,使关节、肌肉放松。避免床铺下陷。枕头的高度要合适,所谓“高枕无忧”是不可取的,一般在7-9cm左右。坐位时桌椅的高度要合适。坐位时双足能平踏于地面,最好有扶手和靠背,靠背倾斜度以120°为最合适。搬动重物时正确的姿势是髋膝关节屈曲、腰部平直,即在下蹲位搬重物,使物体尽量靠近躯干。二、运动和锻炼 增强脊柱肌肉的功能锻炼,防止工作生活中的意外伤害,对预防颈肩腰腿痛有重要意义。 颈肩部锻炼:仰首后伸、俯首前屈、侧方拉伸、双肩轮环、双肩按摩、扩胸运动。 腰背部功能锻炼:俯卧位小燕飞,仰卧位五点式、四点式、三点式。 腰部肌肉锻炼:屈膝式仰卧起坐。
关爱脊柱健康,呵护国人脊梁颈肩腰腿痛患者的福音-----微创脊柱外科手术您还被久治不愈的颈肩腰腿痛所困扰么?您还为长期的颈肩腰腿痛该不该手术而大伤脑筋么?您还为巨大的手术风险和高额的手术费用而大伤脑筋么?颈肩腰腿痛,是困扰人们正常工作、生活的重要问题之一,研究表明,80%以上的颈腰痛是由颈椎病、腰椎间盘突出导致的。据调查显示,在我国,颈椎病的发病率高达18%,颈椎病患者人数超过一亿。腰椎间盘突出症发病率更是高达23%,患者人数已突破2亿2千万。在国内,对于颈椎病、腰椎间盘突出症的治疗,主要包括两大类治疗手段,即保守康复治疗与开放手术治疗。保守治疗的优点在于费用低,痛苦小。缺点在于疗效不确切,且病情易反复,同时,疗效受患者个体差异性影响极大。开放手术优点在于治疗较彻底,技术较成熟。缺点在于风险大、出血多、恢复时间长、费用高。针对此种现状,广大颈腰痛患者常常难以做出正确选择,并往往由于无法及时选择正确的治疗手段而延误病情,导致病情进一步加重,严重影响着疾病的治疗与预后康复。近年来,随着我国医疗事业的飞速发展,医疗技术的不断提高,对于颈椎病、腰椎间盘突出症的治疗也有了重大突破,运用椎间孔镜等显微内窥镜经皮微创等微创手术技术治疗颈椎病、腰椎间盘突出症获得了巨大成功。相比开放性手术,微创手术风险低,安全性高、创伤小出血少、痛苦小、疗效确切、恢复快、费用低,是广大颈腰痛患者的理想选择。为响应广大颈腰痛患者的强烈呼声,全心全意为河北省人民造福。石家庄市中心医院(原石家庄市铁路中心医院)率先在我市开展腰椎间盘突出症微创手术治疗项目,张国山副主任2010年师从全国著名微创脊柱外科权威专家,北京301医院骨科张西峰教授系统学习椎间孔镜技术,系石家庄市掌握此技术第一人,特邀老师张西峰教授定期坐诊,并接受预约手术。张国山副主任简历:张国山,男,副主任医师,医学硕士,石家庄市中心医院骨科微创脊柱外科。主要擅长脊柱疑难疾病的诊治,腰椎间盘突出症、脊柱结核、原发肿瘤和转移肿瘤的治疗及各种脊柱疾病的微创治疗,特别对于严重的腰椎间盘突出、脊柱结核的微创治疗具有极为丰富的临床经验。脊柱结核前路一期病灶清除植骨融合内固定;腰椎间盘突出、腰椎滑脱的后路椎间盘切除、椎间植骨融合内固定;胸腰椎爆裂骨折的前后路360°融合内固定;四肢关节骨折内固定;老年骨质疏松性压缩骨折骨水泥椎体成形术;椎体肿瘤或转移瘤放射粒子植入术等。个人网址:http://www.zhangguoshan.haodf.com/微创手术技术简介:(资料来源于301张西峰教授)内镜下椎间盘摘除、射频减压:内镜下射频减压术是指在C臂X光机的引导,在局部麻醉、患者意识清醒的情况下,借助微创椎间孔镜经椎间孔安全三角区突破纤维环进入椎间盘建立一个摘取髓核的工作通道,然后利用微创专用髓核钳结合可弯曲双极射频进行突出髓核摘取及消融,使突出的髓核被取出或被击碎吸出,使神经根压迫得到解除,从而达到治疗椎间盘突出的目的。该技术是现今国内发展最快,患者恢复最好,疗效最为显著的椎间盘突出症微创治疗手段,其切口小于7mm,手术时间短,出血少,费用低,一般手术完成,患者即可下床行走,腰腿疼痛症状完全消失。微创内固定:微创内固定技术是指在C臂X光机引导下,通过穿刺定位,通过特殊的通道系统、光源系统、手术器械建立微创小切口手术环境,在不影响手术效果的前提下,减少手术出血量、减轻手术创伤,尽可能避免由于开放性手术术中频繁牵拉而导致的神经损伤,降低手术风险、麻醉风险,缩短患者术后恢复时间。临床研究表明,该技术具有出血少,创伤小,神经并发症少,恢复快,疗效明显等优势。目前,脊柱微创内固定技术按手术入路分为:微创后路腰椎体间融合术(MIS-PLIF)、微创经椎间孔腰椎体间融合术(MIS-TLIF)、腰椎经腰大肌外侧入路融合术(DLIF)、极外侧椎体间融合术(XLIF)、小切口腰椎前路椎体间融合术(MINI-ALIF)等。针对不同的患者情况,选择合适的治疗方案对于患者的手术效果与预后康复具有极为重要的意义。脊柱结核微创治疗:脊柱结核严重危及患者健康,甚至截瘫危及患者生命,开放手术优点在于治疗较彻底,技术较成熟。缺点在于风险大、出血多、恢复时间长、费用高。对不能耐受手术者无能为力,微创手术是指在CT引导,在局部麻醉、患者意识清醒的情况下抽出病灶脓液,置管向病灶注药,增加局部抗痨药物浓度,促进病灶痊愈。
(一)传统技术的局限性在介入性椎间盘治疗方法出现之前,开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段,介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化(PLDD)、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压,仅针对部分包容型突出病例,不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织,无法修复破损的纤维环,坏死组织需靠人体自然吸收,时间长、痛苦大、复发率高。90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步,广大骨科大夫逐渐认识到随着新技术、新材料的不断涌现,微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜(MED)的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致,都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经(程度比开放手术轻);易造成术中出血,干扰视野并增大风险;不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗;术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连。“椎间孔镜技术”的出现,较好地克服了上述技术的不足,将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度,是目前最微创、最安全、最经济的技术;同时,该技术还在快速地发展中,目前已大量扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域,临床疗效和学术价值吸引着越来越多的骨科大夫专注于该技术的拓展。(二)椎间孔镜技术简介1998年美国AnthonyYeung医生(美国微创学主席)首创YESS技术;2002年德国Hoogland教授(欧洲微创学前任主席)在YESS技术基础上提出THESSYS技术,使椎间孔镜技术走向成熟;国内在解放军总医院张西峰教授、第三军医大学新桥医院周跃教授等国内一大批知名专家学者的不断探索和推动下,椎间孔镜技术得到了长足的发展,并越来越引起国内骨科界同仁的极大关注。单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例,采用In-Out技术,通过安全三角区进入椎间盘,摘除病变髓核后退至椎间孔外,清除脱出的碎片;中央型突出,压迫椎管超过上关节突连线的病例,采用远外侧水平入路,直接摘除突出组织;游离型、黄韧带肥厚、钙化、椎管狭窄、神经孔狭窄等病例,采用椎间孔内入路,可摘除各种病变软组织、清理骨质;脊柱外科大夫熟悉后路手术,所以部分病例也可采用椎板间入路,其手术方式与MED类似,但开口更小,对椎管和神经干扰更轻。(三)、椎间孔镜技术优势总结:1、微创通过侧方入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。2、目的直接手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致;3、适应症广能处理几乎所有类型椎间盘突出,部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极,可行纤维环成型和环状神经分支阻断,治疗椎间盘源性疼痛。4、并发症低创伤小,形成血栓和感染的几率低;术后不会在后方重要结构处留下瘢痕,造成椎管和神经的粘连。5、安全性高局麻麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险;6、康复快术后次日可下地活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。7、病人满意度高立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单,口服抗生素即可,可行门诊手术;皮肤切口仅7mm,符合美学观点。8、扩展范围广结合经皮固定技术,可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定;此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。
脊柱微创技术(椎间孔镜技术)介绍石家庄市中心医院骨二科张国山副主任(资料来源:德国JOIMAX公司产品介绍)一、治疗椎间盘突出症的历史、现状及发展方向(一)传统技术的局限性在介入性椎间盘治疗方法出现之
21世纪是微创外科迅速发展的时代,随着内镜技术的发展和手术器械的革新,胸腔镜、腹腔镜等微创外科技术应用于脊柱外科领域,逐步形成了微创脊柱外科,成为脊柱外科发展的新方向。 近年来,微创脊柱外科技术水平迅速提高,治疗的疾病亦扩展至几乎所有的脊柱外科疾病。微创脊柱外科的迅速发展,为临床骨科医生采用更小的创伤、更少的费用等解决患者的痛苦提供了巨大帮助。但其临床随访的时间不长,还须更多的临床研究和论证。与传统的开放手术一样,它也存在并发症,且有更高的设备要求及对医生技术要求更高,需要较长的学习曲线。因此,应严格把握手术适应证,进一步随访远期效果。 石家庄目前只有我院有椎间孔镜,据我所知,有好几个医院想开展这个项目。本人于2011年1月解放军总医院(301)进修1年结业。师从解放军总医院张西峰主任学习脊柱微创外科:椎间孔镜椎间盘摘除术,参加手术300余例;脊柱结核的微创治疗,参加手术40余例,已熟练掌握这些技术。了解了经皮椎弓根螺钉固定和内镜辅助下行神经根减压、椎间盘切除术、椎间融合术。现将椎间孔镜椎间盘摘除术介绍如下:1.适应症: .单纯性椎间盘突出症,有坐骨神经疼痛,经保守治疗不能缓解者。 .有脊神经受压的阳性体征,如直腿抬高试验,踇趾伸屈试验等。 .临床症状、体征与CT、磁共振等影像学诊断一致。.无椎管、侧隐窝狭窄,患者不愿接受传统手术方法者。 2.禁忌症:.中央型突出 .突出并钙化 .外科手术摘除后复发者(经验丰富的医生也可尝试) .临床症状体征与影像学检查不符者 .椎间盘膨出者 .不能耐受手术者3.手术过程:(资料来自301张西峰主任)患者为腰45腰5骶1间盘突出,准备做两个间隙,透视下定位标记患者磁共振示:腰45腰5骶1椎间盘突出局部麻醉腰5骶1穿刺腰5骶1穿刺置入套管工作套管置入完成,可连接间盘镜摘除间盘镜下摘除间盘组织
80年代后期,全球结核病疫情呈卷土重来之势,结核病再次成为严重危害人类公共卫生的问题,受到世人的关注。所以对患者进行正确地健康宣教和管理是至关重要的。下面从肺结核的传染途径、饮食起居、口服药物、心理因素、痰液监管以及消毒隔离等方面浅谈一下对患者的健康宣教。一 肺结核的传染途径结核病的主要传染原是排菌的肺结核患者(痰液查到结核杆菌)。即正值传染高峰期的活动性肺结核患者在不知情的情况下,将结核菌波及到周围人群中,增加了发病率。咳嗽是传播结核病的主要传播途径。当咳嗽、打喷嚏或将痰吐于地面时,把带有结核菌的飞沫、痰液喷洒出来,被易感人群吸入后致病。因此教育患者不要随地吐痰,咳嗽、打喷嚏时应轻捂口鼻,养成良好的卫生生活习惯。二 饮食起居及行为指导 古语说“三分治疗七分养”,结核病属于慢性消耗性疾病,必须注意营养,除维持正常生活需要的营养外,还要弥补因疾病消耗和修复破坏组织的需要。除合并其他疾病如高血压、高血脂、糖尿病等有饮食禁忌外,没有其它禁忌。人体需要的营养成分如蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等,都是结核病人需要的。特别是蛋白质能提高机体对疾病的抵抗力,有增殖、修复细胞作用。宜多食鱼、瘦肉、蛋、牛奶、豆制品等高蛋白食品。饮食应注意:(1)结核病人应减少辛辣、过咸、刺激性食物,减少呼吸道刺激,防止诱发咳嗽。(2)结核病有高热的病人,应鼓励病人多饮水,给高热量半流或流质饮食。(3)结核病合并胸膜炎病人,应给予高蛋白、高热量的饮食。(4)肺结核合并咯血病人,饮水、饮食注意温度不可过高。休息应注意:(1)休息是治疗肺结核的方法之一,在抗结核药物问世以前,不少肺结核病人就是得到充分的休息而使结核病治愈的。(2)休息可以减少体力消耗,血液循环变慢,呼吸和缓,减少肺脏的活动,有利于延长药物在病变部位存留的时间,以利于病灶组织的修复,促使疾病治愈。(3)休息程度依病情而定,急性进展期、中毒症状明显或合并咯血时,应绝对卧床休息;病情轻、症状少时也应注意休息,每天不应少于10小时睡眠,生活要有规律,否则病情易复发。(4)总原则:要规律休息,适量活动,不可过度活动。行为生活应注意:(1)卧床期间不宜过多读书看报,减少脑力消耗;症状减轻后可适当起床活动;症状消失、病情明显好转后,可适当室内活动、散步,要循序渐进,不能操之过急。(2)室外活动要注意天气变化,冬季注意保暖,预防感冒。(3)居室常开窗通风,勤换洗内衣。病人的被褥等物品应在阳光下暴晒。(4)不要到拥挤、人多、有灰尘、废气的公共场所活动,防刺激呼吸道,加重症状或引起呼吸道并发症。(5)结核病人严禁吸烟。因烟雾进入肺内,能直接引起肺损伤,抑制肺脏防御机能,并能导致呼吸道感染。烟雾能抑制肺泡杀菌能力,抑制吞噬细胞蛋白合成,影响巨噬细胞作用,使巨噬细胞对结核菌吞噬功能降低,影响肺结核治愈,使病程迁延。(6)禁忌饮酒。酒能加重药物对肝脏损伤,扩张血管,有诱发咯血的可能。(7)咳嗽,打喷嚏时要用手帕或手捂住口鼻,不要和婴幼儿并头睡在一起。(8)餐具要注意卫生,经常消毒。最好实行分餐制,专人专用。三 治疗用药指导 (1)按医嘱坚持全疗程(一般需9个月)规律服药。何时停药应由医生根据病情,胸片,痰菌检查结果而定。 (2)除吡嗪酰胺分每日三次口服外,其他药物主张一日一次顿服;利福平最好于清晨空腹时服用,而利福喷丁需餐后服用,一般每周2次。 (3)应用喹诺酮治疗的患者年龄应掌握在18岁以上。 (4)气管-支气管结核患者应积极配合气管镜介入治疗。 (5)服利福平后小便呈桔红色属正常现象,若出现恶心,呕吐,食欲减退,肝区不适,耳鸣,重听,口周发麻,视觉异常等,应及时告知医生。 (6)抗结核药的副反应:卡那霉素、链霉素、卷曲霉素等对听力、前庭功能和肾脏有一定毒性;异烟肼、利福平、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺、对氨水杨酸等对肝脏有一定毒性;吡嗪酰胺可引起关节痛;乙胺丁醇可引起视力障碍;利福平使用较大剂量间歇方法时还可出现流感综合征、紫瘢、腹痛和哮喘等免疫反应。 (7)抗结核药物在医生指导下使用其副反应大多对身体影响不大,是安全的。但也有个别情况比较严重,所以在使用中应与医生密切配合,及时反映情况,按照医生意见对发生的副反应予以及时有效处理,保证完成治疗,达到治愈。切忌随便停药或改变药量。 (8)结核病化疗原则:即“早期、联用、适量、规律、全程”。四 隔离知识的教育病人症状在未控制期间不互访病房,尽量不外出公共场所。告诉病人肺结核为呼吸道传播,每天打开门窗通风2~3次,每次30 min,保持室内空气新鲜。室内每日两次紫外线照射消毒1 h,告病人不要随地吐痰,被褥要经常暴晒,因为结核菌在日光下2~4 h即可杀死。对痰中结核菌阳性的患者,应配置专用用具,并定时消毒。应让患者单独居住,没有条件的要做到分床,禁止同床共枕,对15岁以下的儿童及70岁以上的老人均应做到与患者分室居住。尽量做到患者不与家人同桌共餐。照顾患者者应戴口罩,且口罩需要每天浸泡消毒,定期进行胸部X线检查。若患者出现午后低热、周身乏力、胸闷、咳嗽、食欲减退、盗汗、消瘦等症状时,及时就诊。向患者宣传痰液对本病的重要性。首先,指导其正确留取痰标本,留标本时应在早晨起床后先漱口,再深呼吸,用力咳嗽,咳出气道深部的痰液,而不要将唾液、漱口水等混入。痰液黏稠不易咳出时,手握空心拳自下而上,自外而内轻拍背部或给予糜蛋白酶、沐舒坦、氨溴索等药物进行雾化吸入。作为患者,多了解掌握相关知识,养成良好的卫生习惯,减少社会传播,对控制结核病疫情、降低感染率、提高国民整体健康水平都将起到积极作用。五 心理指导现代医学的进展,有效药物的不断推出,肺结核已是完全可以治愈的疾病,所谓“十痨九死”“不治之症”的时代早已不复存在,应抛弃陈旧观念,与医护人员合作接受现代化疗方法,树立治愈信心。必须克服一切困难,坚持规律用药并完成全疗程。不要听信社会传言,寻觅“偏方、验方”,贻误大好治疗时机。肺结核是传染性疾病,患结核病后,周围的同事往往采取躲避的态度,加之病程长,疗程长,易复发造成患者孤独悲观情绪及多疑敏感心理, 护士应及时了解患者的心理状态,帮助患者了解肺结核的发生、发展、治疗预后及各个环节如何配合,正确认识疾病,对待疾病,消除不良心理反应,解除恐惧,以最佳心态配合治疗,达到身心康复。并告诉患者长时间的心理压力会影响机体的免疫力,不利于疾病的康复。随着医学发展和医疗水平不断提高,只要能按照医嘱治疗,是一定能治好的。同时让已康复患者现身说教。肺结核对初发者基本是可以治愈的,对复发者有90%以上的患者都是可以控制的。六 急救知识教育告诉病人如出现呼吸困难、胸闷,立即取半卧位,有氧气在床旁时立即吸氧。咯血时取头低足高位,将积血尽量轻轻咳出,不要屏气保持呼吸道通畅,并立即用床头呼叫器呼叫医护人员。指导病人保持大便通畅,自发性气胸、咯血及心脏疾病患者,大便时禁止用力,以免大咯血或心脏猝死等。 讨 论通过对患者的宣教,使他们增加了个人卫生常识,如“禁止随地吐痰,同桌用餐时提倡公筷制”,以减少结核杆菌的传播机会,对病人咳出的痰要正确处理和消毒,使患有结核病的患者能够自律,尽量不到公共场合,减少了对健康人群的威胁。在对肺结核患者进行健康教育指导过程中,加强指导力度,耐心帮病人解决疑难问题,缩短了护患之间的距离,增强了患者自我保健意识和技能,使病人思想压力降低,积极配合治疗,治疗效果提高,病程及住院时间缩短,患者经济负担减轻,提高了生活质量。
强直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis,AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节,脊柱骨突,脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS的患病率在各国报道不一,我国为0.26%。现报告男女之比为为2:1到3:1,只不过女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13-31岁,30岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明。基因和环境因素共同在发病中发挥作用。HLA-B27与AS的发病密切相关,并有明显家族发病倾向。AS的发生还有如肠道细菌及肠道炎症等其他因素参与。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。临床表现本病发病隐袭。最常见的症状是腰背痛,非典型者可以周围关节炎开始。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵明显,但活动后减轻。有些患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛,偶向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多为双侧呈持续性。随病变由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24%-75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可以自行缓解,反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合片,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%-10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。诊断要点1.对本病诊断的最好线索是患者的症状,关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早 期主诉为下腰背发僵和疼痛。 2.骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。3 X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常,Ⅰ级可疑,Ⅱ级有轻度骶髂关节炎,Ⅲ级有中度骶髂关节炎,Ⅳ级为关节融合强直。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附者点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。4活动期患者可见血沉增快,C-反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性的免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右,但无诊断特异性,阴性有助于排除AS,而阳性者不能作为诊断AS的依据。5.AS的诊断现仍沿用1966年纽约标准,或1984年修订的纽约标准,条件如下:(1)纽约标准(1966年):有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0-Ⅳ级分级),并分别附加以下临床表现的1条或2条,即,①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;②腰背痛史或现有症状;③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点,诊断肯定的AS要求有:X线片证实的Ⅲ-Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;或者X线证实的Ⅲ-Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条。(2)修订的纽约标准(1984年):①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。从上述2种标准可见,它们均缺乏对早期患者诊断的敏感性。为此,对一些暂时不符合AS诊断标准的患者,如其表现符合欧洲脊柱关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准,也可列入此类进行诊断和治疗,以免延误病情。该诊断标准为:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。【治疗方案及原则】AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物、和手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节,以达到改善和提高患者生活质量目的。1.非药物治疗(1)对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。(2)劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。(3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。(4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。(5)对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗2.药物治疗(1)非甾类抗炎药(简称抗炎药):这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著。如患者年轻,又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证,吲哚美辛可作为首选药物。方法为:吲哚美辛25mg,每日3次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次,萘丁美酮1000mg,每晚1次;美洛昔康15mg,每日1次;及依托度酸400mg,每日1次。新药罗非昔布25mg每日1次,及塞来昔布200mg每日2次,也用于治疗本病。抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压,及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要2使用个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2-4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)柳氮磺吡啶:本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。通常推荐用量为每日2.0g,分2-3次口服。剂量增至3.0g/d,疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较慢,通常在用药后4-6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g,每日3次开始,以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1-3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状,皮疹,血细胞减少,头痛,头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。(3)甲氨蝶呤:活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现,以及血沉和C-反应蛋白水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5mg-15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程半年-3年不等。同时,可并用1种抗炎药。其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适,肝损伤,肺间质炎症和纤维化,血细胞减少,脱发,头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规,肝功能及其他有关项目。(4)糖皮质激素:少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲基泼尼松龙15mg/(kg.d)冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3-4周,一般不超过2-3次。糖皮质激素口服治疗既不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。(5)其他药物:一些男性难治性AS患者应用沙立度胺(Thalidomide,反应停)后,临床症状和血沉及C-反应蛋白均明显改善。初始剂量100mg/d,每10天递增100mg,至300mg/d维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡,口渴,血细胞下降,肝酶增高,镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。3.生物制剂国外已将抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体-infliximab用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS。方法为:以本品3mg-5mg/kg,静点,间隔4周重复1次,通常使用3-6次。治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状,以及C-反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何,尚待继续研究。本品的不良反应有感染,严重过敏反应及狼疮样病变等。Etanercept,一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白,能可逆性地与TNFα结合,竞争性抑制TNFα与TNF受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本品25mg,皮下注射,每周2次,连用4个月。治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善,如晨僵,脊背痛,肌腱末端炎,扩胸度,血沉和C-反应蛋白等。显示本品疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反应为感染。目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。4.外科治疗髋关节受累引起的关节间隙狭窄,强直和畸形,是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近正常,置入关节的寿命90%达10年以上。应强调指出的是:本病可以急性脊椎炎的轻度或中度发作与近乎或完全静止期交替进行为特征,是一种慢性进展性疾病。应长期随诊。如治疗适当,可不致残或致残程度很轻,患者能参加正常工作,生活质量不受影响。少数患者病情难以控制呈进行性加剧,最终残废。对有难治性虹膜炎和继发性淀粉样变性的患者预后不佳。
【摘要】:目的 比较术中透视和 CT 扫描判断髋臼后壁近关节螺钉穿透关节的准确率。方法 取成年防腐尸体骨盆6个,每个髋臼后壁各植入 2~3 枚 3.5mm螺钉,15枚侵入髋关节表面 1~2mm,另15枚位于关节外,共计30枚螺钉。先用X-线透视(切线位和轴位),然后每一骨盆行 1×1mm和 5×5mmCT 扫描。计算每一种方法的敏感性、特异性和准确率。结果 对于进入关节的螺钉,各种检查方法的敏感性均较高,5×5mmCT扫描为93%,其余均为100%,各组之间无明显差异(P>0.05);位于关节外的螺钉,轴位透视和1×1mmCT扫描特异性较高(93%比87%, P>0.05),切线位透视特异性较低(40%),5×5mmCT扫描有较低的趋势(73%)。位于髋臼后上缘以上的螺钉切线位透视特异性达100%,髋臼后上缘以下的螺钉切线位透视特异性为0。结论 X-线透视和CT扫描判断关节内螺钉的准确率相同;对于关节外螺钉,髋臼后上缘以下的螺钉切线位透视特异性低,5×5mmCT扫描特异性有较低的趋势,可导致假阳性结果。术中透视具有能够术中诊断的优点,可做为判断螺钉位置的首选方法。术后CT扫描,建议使用1×1mmCT。【关键词】术中透视;髋臼后壁;螺钉穿透;髋关节Accuracy of detecting screw penetration of the acetabular posterior wall with intraoperative fluoroscopy and computed tomography 【Abstract】: Objective To compare the accuracy of intraoperative fluor-oscopy and computed tomography in accessing hip joint penetration by poster- ior wall periacetabular screws. Methods Six embalmed cadaveric pelvis of adults were harvested for this study, two or three 3.5mm screws were inserted in each of the cadaveric acetabular posterior walls, 15 of 30 screws were intentionally directed to violate the articular surface 1~2mm, whereas another 15 screws were positioned to avoid the articular surface. Each screw was examined using two fluoroscopic views (tangential and axial ); In addition, each pelvis was examined with computed tomography (CT) with use of two different techniques: ⑴a 1mm slice thickness at 1mm intervals (1×1mm) and ⑵a 5mm slice thickness at 5mm intervals (5×5mm). Sensitivity, specificity, and percent correct interpretations were then calculated for each method. Results The sensitivity of all methods was high for determining intra-articular screws, 93% for 5×5mm CT scans, and 100% for the others, there were no significant differences among them (P>0.05); Axial fluoroscopy and 1×1mm CT scans have a high specificity for determining extra-articular screws (93% to 87%, P>0.05), tangential fluoroscopy has a low specificity (40%), 5×5mm CT scans have a low trend (73%). The specificity was 100% for tangential fluoroscopy of screws location above the acetabular posterosuperior margin, and 0 for tangential fluoroscopy of screws location below the acetabular posterosuperior margin. Conclusions Fluoroscopy and CT scans are equally accurate for determining intra-articular screws; Tangenti- al fluoroscopy of screws location below the acetabular posterosuperior margin has a low specificity for determining extra-articular screws, 5×5mm CT scans have a low trend, their use may lead to a false-positive interpretation. Fluoros- copy has the advantage of enabling intraoperative diagnosis, may be the first choice for determining screws location. If postoperative CT is used, 1×1mm should be chosen. 【Key words】 Intraoperative fluoroscopy; Acetabular posterior wall; Screw penetration; Hip joint内固定物进入关节是髋臼骨折切开复位内固定术的严重并发症之一。进入关节的螺钉若未及时发现,可造成关节面软骨的进行性破坏和创伤性关节炎。本实验的主要目的是比较术中透视与术后CT扫描判断髋臼后壁骨折内固定螺钉位置的敏感性、特异性和准确率,为临床手术正确判断螺钉位置提供参考。1材料与方法1.1 标本的制备取成年防腐尸体6具,自第5腰椎水平及双大腿中上1/3交界处将尸体横断,得骨盆标本6个。仔细剔除髋关节周围肌肉、韧带及关节囊,肉眼观察髋关节无风湿、结核、肿瘤等明显病变及解剖变异。1.2 内固定模型的制备将6个骨盆编号,于每个髋臼后壁植入2~3枚3.5mm皮质骨螺钉(右侧约8、9、10点),随机1~2枚螺钉直视下穿透关节软骨1~2mm,其余1~2枚螺钉尖端位于软骨下骨,共计30枚螺钉,15枚位于关节内,15枚位于关节外。1.3 实验方法将1~6号骨盆左右髋臼各螺钉行切线位和轴位X-线透视,然后将每个骨盆行1×1mm和5×5mm CT扫描,由两组人员分别判读结果,一组为有经验的高年资医生(三名骨科高级职称医师,一名放射科高级职称医师),另一组为无经验的低年资医生(三名骨科初级职称医师,一名放射科初级职称医师),记录每个螺钉是否进入关节。采用双盲法,二组人员均不知道螺钉实际位置,螺钉植入者不参与结果判读,二组人员之间互不知道对方的判读结果。最后将每个髋关节脱臼,用骨刀剔除关节软骨,直至软骨下骨,验证每个螺钉的实际位置。1.4 标准确定在X-线透视或CT扫描片上,螺钉超过软骨下骨即为穿透关节。敏感性是指穿透关节的螺钉的检验准确率。特异性是指位于关节外螺钉的检验准确率。准确率是指关节内外螺钉总的检验准确率。1.5统计分析计算每种方法检查结果的敏感性、特异性、准确率见表1~表3,进行二项分布u检验,а=0.05,确定P值。2 结 果2.1 对于进入关节的螺钉,各种检查方法的敏感性均高,螺钉轴位、切线位透视和1×1mm CT扫描均为100%,5×5mm CT扫描为93%。经二项分布u检验,各组之间无明显差异(P>0.05)。说明X-线透视和CT扫描判断螺钉穿透关节的准确率较高,假阴性即漏诊率低。2.2 对位于关节外的螺钉,轴位透视和1×1mm CT扫描特异性较高,分别为93%和87%(P>0.05),切线位透视特异性较低(40%),5×5mm CT扫描为73%,与轴位透视和1×1mm CT扫描相比差异虽无显著性(P>0.05),但有较低的趋势。根据螺钉不同位置分别计算切线位透视结果,位于髋臼后上缘以上的螺钉的切线位透视特异性高达100%,髋臼后上缘以下的螺钉切线位透视特异性为0,与其他各组之间差异有显著性(P0.05),切线位透视较低(70%),5×5mm CT扫描有较低的趋势 (83%)。根据螺钉不同位置分别计算切线位透视结果,髋臼后上缘以上的螺钉切线位透视准确率高达100%,髋臼后上缘以下的螺钉切线位透视较低(50%)。说明对于近关节螺钉位置的判断,轴位透视、1×1mm CT扫描较准确。而切线位透视对位于髋臼后上缘以上的螺钉较准确。2.4 有经验组和无经验组的各种指标无明显差异(P>0.05)。3 讨 论髋臼骨折手术治疗时螺钉误入关节如不能及时发现,可造成关节软骨的进行性破坏,即使骨折复位再好,最终结果也不会满意。为了及时识别进入关节的螺钉,人们采取了很多方法,包括术中直视下观察关节面,关节造影,X-线透视,关节听诊,术后CT检查等方法。术中透视因其操作简单,资料能即时获得而被广泛应用,但由于受透视机分辨率和病人自身因素如肠道气体、肥胖、体位等的影响,其准确率也受到影响。David等[1]对髋臼后壁螺钉关节穿透的研究,CT敏感性达100%。Norris[2]报道术中透视和术后CT扫描准确率相同。本实验设计了4种方法判断螺钉位置,即螺钉切线位、轴位透视和1×1mm、5×5mm CT扫描。由于髋臼是球形的,要想确认螺钉是否进入关节,只要整个螺钉在任一投影下能证明与关节无关,它肯定是在关节外[2,3]。数理模型指出螺钉切线位能较好显示螺钉的整体[3],螺钉切线位和轴位透视是判断螺钉位置的较好的方法[3,4]。1×1mm CT扫描是目前分辨率最高的扫描方法,而5×5mm CT扫描在临床上最常应用。本实验设计有以下几个特点:⒈尽量模拟临床中最难判断的情况,临床中对明显进入或远离关节的螺钉位置判断较容易,而对位于软骨下骨(关节外)或钉尖刚刚穿过关节软骨(关节内)的螺钉位置判断较困难。实验中所有进入关节的螺钉穿透关节软骨1~2mm,关节外的螺钉钉尖位于软骨下骨,从而增加了判断的难度。⒉实验采用双盲法,螺钉植入者不参加结果判读,而判定结果者不知道螺钉实际位置;且选择有经验组和无经验组单独判断,互不知道对方的判断结果,实验结果比较可靠。⒊模拟临床,每组判断结果的人员较少,因为手术中也仅靠参加手术的有经验医生现场决定。实验结果表明,对于进入关节的螺钉,无论是X-线透视还是CT扫描,敏感性都较高,除5×5mm CT扫描有经验组为93%,无经验组为87%外,其他均为100%。因此对穿透关节的螺钉的判断,术中透视和CT扫描都是比较准确的方法,漏诊率低。对位于关节外的螺钉,轴位透视和1×1mm CT扫描准确率较高,假阳性即误诊率低,5×5mm CT扫描准确率与上二者相比虽无显著差异,但有较低的趋势,可能与样本数量少有关,如果增大样本含量,可能达到显著性,切线位透视对位于髋臼后上缘以上的螺钉准确率较高,而髋臼后上缘以下的螺钉准确率较低,假阳性即误诊率较高。总的来说,对于近关节螺钉位置的判断,比较准确的是轴位透视(97%)和1×1mm CT扫描(93%)。切线位透视对位于髋臼后上缘以上的螺钉准确率也较高(100%)。通过本实验研究证实,假阳性结果存在于所有的方法之中。轴位透视结果判断时,遇见了螺钉钉帽直接覆盖关节线的情况,因钉帽直径较大,掩盖了螺钉钉杆及螺纹的影像,有可能是假阳性结果(图1)。切线位透视假阳性率高,与螺钉位置有关,位于髋臼后上缘以上的螺钉投影常位于关节内,即造成假阳性结果。David等[2]只于髋臼后壁右侧10点、左侧2点的位置植入一枚螺钉,其关节外的螺钉未投影于髋臼影像内,所以其报道的特异性较高,假阳性率低,但其不足是对位于髋臼上下缘之间的螺钉未进行比较研究,本实验设计了2~3枚螺钉,分别位于髋臼后壁右侧约8,9,10点、左侧约2,3,4点,更接近临床。以髋臼后上缘为界,分别计算髋臼后上缘上、下螺钉的切线位透视结果发现:位于髋臼后上缘以上的螺钉,其敏感性、特异性、准确率均高,均为100%,这与David等报道的结果相符;而位于髋臼后上缘以下的螺钉,因其投影于髋臼影像内,故假阳性率高,需加轴位透视辅助判断(图2)。螺钉在CT扫描过程中由于金属伪影的存在出现放大现象,如果螺钉非常接近关节,可能出现假阳性,5×5mm CT扫描由于分辨率低,更易出现这种情况(图3)。术后CT扫描出现假阳性结果,可导致不必要的二次手术探查,术后应用建议使用分辨率较高的1×1mm CT扫描。术中透视的最大优点是资料能即时获得,对误入关节的螺钉能即时调整,避免二次手术,可作为判断螺钉位置的首选方法。假阳性结果的出现,与手术台的限制、投照的体位、螺钉的位置有关,可以改变投照方向或变换病人体位,以排除假阳性结果,假阳性可导致术中不必要的螺钉调整,但它比假阴性的为害要小。对位置不能确定的螺钉都要重新检查调整。参考文献:1 David B, Berton R, Kathleen MC et al. Accuracy of detecting screw penetration of the Acetabulum with intraoperative fluoroscopy and computed tomography.[J] J Bone Joint Surg. 2001, 83-A: 1370-13752 Norris BL, Hahn DH, Bosse MJ et al. Intraoperative fluoroscopy to evaluate fracture reduction and hardware placement during acetabular surgery.[J] J Orthop Trauma.1999, 13: 414-4173 Owen PJ, Johnson PR, Kreder HJ. Efficient intraoperative screening for intraarticular hardware in acetabular fracture surgery: a mathematical model.[C] Read at the 21st Triennial World Congress of the Societe Internationale de Chirurgie Orthopedique et de Traumatologie. 1999 Apr 18-23 Sydney, Australia.4 Tile M. Fractures of the acetabulum.[M] In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults. 4th ed, vol.2. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996, 1617-58表1四种方法的资料统计分析(有经验组)Table 1 Probability data analysis of four methods(experienced group) 切线位透视Tangential view轴位透视Axial view1×1mmCT5×5mmCT 敏感性Sensitivity(n=15)(%)100(78~100)100(78~100)100(78~100)93(68~100)特异性Specificity(n=15)(%)40(16~68)93(68~100)87(59~98)73(45~92)准确率Correct interpretations(n=30)(%)70(51~85)97(83~100)93(78~99)83(65~94)*括号内为95%可信区间The 95% confidence intervals are shown in parentheses表2四种方法的资料统计分析(无经验组)Table 2 Probability data analysis of four methods(inexperienced group) 切线位透视Tangential view轴位透视Axial view1×1mmCT5×5mmCT敏感性Sensitivity(n=15)(%)100(78~100)100(78~100)100(78~100)87(59~98)特异性Specificity(n=15)(%)40(16~68)87(59~98)80(52~96)67(38~88)准确率Correct interpretations(n=30)(%)70(51~85)93(78~99)90(73~98)77(58~90)*括号内为95%可信区间The 95% confidence intervals are shown in parentheses表3切线位透视资料统计分析(有经验组和无经验组)Table 3 Probability data analysis of tangential view (experienced and inexperienced groups )髋臼后上缘以上Above posterosuperior acetabular margin(A)髋臼后上缘以下Below posterosuperior acetabular margin(B)敏感性Sensitivity(nA=6nB=9)(%)100(54~100)100(66~100)特异性Specificity(nA=6nB=9)(%)100(54~100)0(0~34)准确率Correct interpretations(nA=12nB=18)(%)100(74~100)50(26~74)*括号内为95%可信区间The 95% confidence intervals are shown in parenthesesAB图1 轴位X-线透视显示螺钉钉帽直接覆盖关节线,判断为关节内。螺钉实际位置(A)在关节内(B)在关节外。Fig.1 Axial fluoroscopic image showing the overlying large head of the screw obscuring the screw shaft and threads, thereby giving the appearance of joint penetration. A ture-positive interpretation resulted(A) and a false-positive one(B)AB图2 切线位X-线透视能准确判断位于髋臼后上缘以上的螺钉的位置(A), 但对位于髋臼后上缘以下螺钉的判断结果可能为假阳性。轴位X-线透视能准确判断螺钉的位置(B)。Fig.2 Tangential view fluoroscopy of screws location above acetabular posterosuperior margin(A) determining the screw penetration easily, but the results of the screws location below acetabular posterosuperior margin may be false-positive interpretation. Axial view fluoroscopy(B) determining the location of the screws easily.AB图3 5×5mm CT扫描由于其分辨率低,金属伪影的存在,出现假阳性结果(A), 1×1mm CT扫描能准确判断螺钉的位置(B)。Fig.3 Computed tomography images showing the difference between the 5×5mm scan(A), which in this case was interpreted incorrectly as IN(screw penetration of the subchondral bone into or through the overlying articular cartilage surface), and the 1×1mm scan(B), which was interpreted correctly as OUT(containment of the screw within bone).